Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pemerintah Kota Cimahi

Izin Prinsip

a. Surat Permohonan Izin Prinsip Bermaterai;
b. FC. KTP atau Tanda Bukti Diri Pemohon yang masih berlaku;
c. Surat Kuasa apabila pengurusan izin dikuasakan;
d. FC. Akte Pendirian perusahaan dan NPWP;
e. FC. Sertifikat hak atas tanah / bukti perolehan tanah;
f. FC. Perlunasan PBB lima tahun terakhir pada lahan yang dimohon;
g. Proposal Proyek (Rencana tahapan pembangunan yang jelas sesuai proposal proyek dan kapan seluruh proyek dapat diselesaikan;
h. Denah dan Peta Lokasi;
i. Rincian lahan yang dimohon (keadaan fisik lahan) dan kegiatan yang saat ini terdapat pada lokasi yang dimohon dan keadaan sekitarnya (khusus perumahan)/ Pra Site Plan;

Izin Lokasi

a. surat permohonan izin lokasi yang ditandatangani oleh pemohon diatas materai;
b. KTP pemohon;
c. NPWP;
d. gambar kasar sketsa tanah yang dimohon;
e. informasi status tanah rekap data tanah;
f. layout detail rencana pembangunan;
g. pernyataan kesanggupan akan memberi ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah (bermaterai);
h. uraian rencana proyek yang akan dibangun;
i. surat persetujuan Presiden atau BKPM (bagi PMA atau surat persetujuan prinsip dari Instansi teknis bagi non PMA;
j. surat keterangan yang menyatakan pemohon terdaftar sebagai anggota REI bagi perusahaan perumahan;
k. akte pendirian perusahaan dan surat pengesahan dari Menteri Kehakiman;
l. surat pernyataan mengenai tanah yang sudah dikuasai/dimiliki oleh perusahaan lain yang satu grup dengannya;
m. surat kuasa pengurusan izin lokasi hanya diberikan kepada orang yang namanya tercantum didalam akte perusahaan dan harus bermaterai serta dilampiri fotocopy KTP pemberi kuasa dan penerima kuasa.

Izin Peruntukan dan Penggunaan Tanah (IPPT)

Untuk permohonan izin baru :
1. surat permohonan IPPT yang ditandatangani oleh pemohon diatas materai;
2. surat kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain;
3. fotocopi KTP pemohon dan fotocopi dan fotocopi KTP pemberi kuasa dan yang diberi kuasa;
4. peta lokasi yang ditandatangani oleh pemohon;
5. fotocopi surat tanah yang dilegalisir oleh pejabat berwenang;
6. denah/bentuk tanah bagi surat kepemilikan tanah yang belum bersertifikat;
7. fotocopi akta pendirian dan NPWP bagi perusahaan yang berbadan hukum;
8. fotocopi bukti tanda lunas PBB tahun terakhir;
9. surat kesanggupan memberikan ganti rugi kepada pemilik tanah (bagi pemohon kurang dari 1 Ha dan tanahnya belum dimiliki/dibebaskan) atau menyampaikan akta otentik yang menerangkan hubungan hukum antara pemohon dengan obyek tanah dalam hal pemohon bukan pemilik tanah;
10. proposal (uraian rencana pemanfaatan tanah);
11. khusus untuk bangunan rumah ibadah melampirkan :
 a.rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB);
 b.rekomendasi dari Departemen Agama.
12. khusus untuk bangunan SPBU dan SPPBE, melampirkan izin prinsip, persetujuan lokasi dan layout yang sudah disahkan dari Pertamina dan Izin Warga;
13. khusus untuk bangunan BTS dalam Radius (max 5 Km dari Lanud) melampirkan Rekomendasi Lanud terdekat;
14. khusus untuk bangunan industri, bengkel dan gudang melampirkan izin warga.

Untuk Izin Perluasan :
1. izin lokasi dan IPPT lama;
2. IMB lama;
3. surat pernyataan dan rekapitulasi mengenai tanah yang sudah dikuasai (bagi pemohon diatas 1 (satu) hektar tanahnya harus sudah bersertifikat).

Keterangan Rencana Kota (KRK)

a. FC. KTP Pemohon yang masih berlaku;
b. Rekomendasi dari Instansi terkait (Rekomendasi Site Plan).
c. Surat Kuasa apabila pengurusan izin dikuasakan;
d. FC. Sertifikat hak atas tanah/bukti perolehan tanah lainnya;
e. FC. tanda lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;
f. FC. (PPR) khusus untuk penggunaan tanah yang wajib PPR;
g. Surat pernyataan / surat perjanjian penggunaan tanah bagi pemohon yang menggunakan tanah bukan miliknya disertai dengan FC. KTP pemilik tanah;
h. Data kondisi / situasi tanah lengkap dengan ukuran panjang lebar tanah, lebar panjang bangunan dan batas-batas tanah (jalan/gang/saluran dan ukurannya);
i. Peta Lokasi Tanah (lokasi tanah terhadap jalan besar / bangunan sekitar, lengkap dengan arah mata angin);
j. Rekomendasi Gubernur untuk wilayah Kawasan Bandung Utara (KBU) sesuai ketentuan yang berlaku;
k. Akta pendirian perusahaan dan NPWP Perusahaan bagi pengusaha yang berbadan hukum;

Pengesahan Gambar Konstruksi

a. Photocopy KRK;
b. Photocopy KTP Pemohon;
c. Photocopy surat kepemilikan tanah berupa sertifikat, AJB, atau Letter C yang lengkap dengan peta bidang tanah berskala jelas;
d. Gambar konstruksi yang akan disahkan;
e. Perhitungan konstruksi dan sondir (jika diperlukan);
f. IMB lama lengkap dengan gambar (jika ada);
g. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah (jika pemohon bukan pemilik tanah);
h. Photocopy surat kuasa dan KTP yang dikuasakan (jika bukan pemohon yang mengurusnya, bermaterai Rp. 6000).
i. Fotokopi KTP Perencana.
j. Pernyataan Perencana.
k. Fotocopy Ijazah Perencana.

Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

a. Photo copy KTP atau tanda bukti diri;
b. Photo copy Akta Pendirian bagi perusahaan yang berstatus Badan Hukum;
c. Photo copy sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan tanah lainnya;
d. Surat pernyataan pemohon tentang kesanggupan mematuhi persyaratan-persyaratan teknis bangunan sesuai ketentuan yang berlaku;
e. surat Kuasa apabila dikuasakan;
f. Photo copy Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah atau Keterangan Rencana Kota;
g. Surat pernyataan / surat perjanjian penggunaan tanah bagi pemohon yang menggunakan tanah bukan miliknya.
h. Surat pernyataan menyediakan lahan parkir bagi bangunan ruko, perusahaan, industri dan tempat rekreasi, sebagaimana tercantum dalam gambar situasi/Gambar Tapak Bangunan;
i. Gambar Konstruksi Bangunan yang sudah ada / Rencana Gambar Konstruksi Bangunan;
j. Perhitungan konstruksi bangunan baja dan atau beton apabila bangunan bertingkat, serta penyelidikan tanah/zondering tanah;
k. Photo copy Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) dan Upaya Pengelolaan Lingkungan / Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL), bagi bangunan perusahaan yang wajib memiliki;
l. Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga sekitarnya bagi bangunan rumah tinggal, rumah tinggal bertingkat, Perusahaan dan Industri, yang diketahui oleh RT, RW, Lurah;
m. Untuk perombakan, perubahan dan penambahan diketahui cukup RT, RW;
n. Tanda lunas PBB tahun terakhir.
o. Persyaratan lain

Izin Penyelenggaraan Reklame

PERMANEN
a. FC. KTP pemohon;
b. FC. IMB untuk Reklame yang memerlukan konstruksi antara lain JPO, Billboard/Bando, Papan dan Megatron/Videotron atau reklame yang dipasang pada bangun bangunan ;
c. FC. IUUG/HO atau SITU untuk tempat usaha yang akan dipasang reklame pada bangunan usaha/perusahaan tersebut;
d. Gambar/naskah reklame yang akan dipasang;
e. Foto dan gambar situasi lokasi;
f. Gambar konstruksi Billboard reklame;
g. FC. Akta Perdirian Perusahaan yang berbadan hukum/Badan Usaha/Anggaran Dasar bagi Koperasi atau organisasi lainnya;
h. Izin Pemanfaatan Ruang Milik Jalan dari :
  1) jalan negara : Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah IV
  2) jalan provinsi : Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat
i. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah, apabila tanah milik perorangan
j. Pernyataan tertulis kesanggupan memelihara kebersihan, ketertiban dan keindahan reklame;
k. Surat Kuasa apabila penandatanganan permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
l. Khusus pemohon perpanjangan izin, dilampirkan izin lama.
NON PERMANEN
1. FC. KTP pemohon;
2. FC. NPWP ;
3. Gambar/naskah reklame yang akan dipasang;
4. Pernyataan tertulis kesanggupan memelihara kebersihan, ketertiban dan keindahan reklame;
5. Surat Kuasa apabila penandatanganan permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri;
6. Khusus pemohon perpanjangan izin, dilampirkan izin lama.

Izin Pemenfaatan dan Penggunaan Bagian Bagian Jalan


I. Persaratan awal:
Persyaratan administrasi
1. Surat permohonan bermaterai (form A1)
2. Surat pernyataan bertanggung jawab atas kewajiban memelihara dan menjaga bangunan dan jaringan utilitas/iklan/media informasi/bangun bangunan/bangunan gedung untuk keselamatan umum dan menanggung segala resiko atas segala akibat yang mungkin ditimbulkan dari kerusakan yang terjadi atas sarana atau prasarana yang dibangun/dipasang pada bagian–bagian jalan yang dimohon (form A2)
Persyaratan Teknis
1. Peta lokasi
2. Rencana teknis
3. Jadwal waktu pelaksanaan

II. Persaratan setelah dikeluarkan Persetujuan Prinsip:
1. Rencana teknis secara rinci
2. Metode pelaksanaan
3. Izin Usaha, dalam hal pemohon adalah badan usaha
4. Perizinan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah
Jaminan pelaksanaan dan jaminan pemeliharaan berupa jaminan bank serta polis asuransi kerugian pihak ketiga.

Izin Prinsip Penanaman Modal


a. Surat Permohonan bermaterai
b. FC Pendaftaran bagi badan usaha yang telah melakukan pendaftaran Penanaman Modal
c. FC Akte Pendirian Perusahaan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM (apabila ada)
d. Surat pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan Ham atau Pengesahan Anggaran Dasar Badan Usaha Koperasi oleh instansi berwenang
e. FC KTP Pemohon
f. FC NPWP Perusahaan
g. Keterangan Rencana Kegiatan, berupa :
• Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flowchart)
• Uraian kegiatan usaha sektor jasa
h. Rekomendasi dari Instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
i. Surat Kuasa apabila dikuasakan

Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal


a. Surat Permohonan bermaterai
b. FC Pendaftaran bagi badan usaha yang telah melakukan pendaftaran Penanaman Modal
c. FC Akte Pendirian Perusahaan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM (apabila ada)
d. Surat pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan Ham atau Pengesahan Anggaran Dasar Badan Usaha Koperasi oleh instansi berwenang
e. FC KTP Pemohon
f. FC NPWP Perusahaan
g. Keterangan Rencana Kegiatan, berupa :
• Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flowchart)
• Uraian kegiatan usaha sektor jasa
h. Rekomendasi dari Instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
i. Surat Kuasa apabila dikuasakan

Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal


a. Surat Permohonan bermaterai
b. FC Izin Prinsip Penanaman Modal yang dimohon Perubahannya
c. FC Akte Pendirian Perusahaan dan perubahnnya (bila ada) dan Surat pengesahan dari Menteri Hukum dan Ham atau Pengesahan Anggaran Dasar Badan Usaha Koperasi oleh instansi berwenang
d. Untuk perubahan bidang usaha (jenis/kapasitas produksi), dilengkapi dengan :
• Keterangan rencana kegiatan berupa uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flowchart)
• Uraian kegiatan usaha sektor jasa
e. Untuk perubahanjangka waktu penyelesaian proyek dilengkapi dengan alasan perubahan
f. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LPKM)

Izin Usaha Penanaman Modal


a. Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang ditandatangani oleh Tim Pelaksana LHP, khusus bagi kegiatan usaha yang memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barang dan bahan
b. Fc akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM;
c. Fc Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki;
d. Fc NPWP;
e. Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan :
f. Fc sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah oleh PPAT, atau
g. Fc perjanjian sewa-menyewa tanah.
h. Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan :
i. Fc Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
j. Fc akta jual beli/perjanjian sewa menyewa gedung/ bangunan.
k. Fc izin Gangguan (IG)
l. Fc Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir;
m. Fc persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Fc persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL);
n. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat;
o. Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan;
p. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan

Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal


a. Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang ditandatangani oleh Tim Pelaksana LHP, khusus bagi kegiatan usaha yang memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barang dan bahan
b. Fc akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM;
c. Fc Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki;
d. Fc NPWP;
e. Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan :
a) Fc sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah oleh PPAT, atau
b) Fc perjanjian sewa-menyewa tanah.
f. Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan :
a) Fc Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
b) Fc akta jual beli/perjanjian sewa menyewa gedung/ bangunan.
g. Fc Izin Gangguan (IG) Fc Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir;
h. Fc persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Fc persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL);
i. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat;
j. Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan;
k. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan

Izin Usaha Penggabungan Perusahaan (merger) Penanaman Modal


a. Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang ditandatangani oleh Tim Pelaksana LHP, khusus bagi kegiatan usaha yang memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barang dan bahan
b. Fc akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM;
c. Fc Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki;
d. Fc NPWP;
e. Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan :
a) Fc sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah oleh PPAT, atau
b) Fc perjanjian sewa-menyewa tanah.
f. Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan :
a) Fc Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
b) Fc akta jual beli/perjanjian sewa menyewa gedung/ bangunan.
g. Fc izin Gangguan (IG);
h. Fc persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Fc persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL);
i. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat;
j. Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan;
k. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan
l. Kesepakatan seluruh pemegang saham masing-masing perusahaan baik perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company) maupun perusahaan yang menggabung (merging company) tentang persetujuan penggabungan perusahaan dalam bentuk akta Pernyataan Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham yang memenuhi ketentuan Bab VI UU Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;
m. Kesepakatan seluruh pemegang saham perusahaan yaitu perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company) dan perusahaan yang menggabung (merging company) tentang rencana penggabungan perusahaan (Merger Plan) dalam bentuk akta merger yang telah disetujui oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;
n. Fc Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir bagi perusahaan yang meneruskan kegiatan usaha (surviving company).

Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal


a. Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang ditandatangani oleh Tim Pelaksana LHP, khusus bagi kegiatan usaha yang memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barang dan bahan
b. Fc akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM;
c. Fc Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki;
d. Fc NPWP;
e. Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan :
a) Fc sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah oleh PPAT, atau
b) Fc perjanjian sewa-menyewa tanah.
f. Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan :
a) Fc Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
b) Fc akta jual beli/perjanjian sewa menyewa gedung/ bangunan.
g. Fc izin Gangguan (IG);
h. Fc Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Periode terakhir;
i. Fc persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Fc persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL);
j. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat;
k. Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan;
l. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan

Izin Gangguan (IG/HO)

(DPMPTSP tidak lagi melayani pemrosesan izin gangguan (HO))

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)


a. Surat Permohonan
b. FC KTP Pemohon
c. Surat Pernyataan
d. FC tanda lunas PBB tahun terakhir
e. FC IG
f. Pas Photo 3 X 4 sebanyak 2 Buah
g. FC Neraca Perusahaan
h. FC NPWP
i. FC Akte Pendirian Perusahaan

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)


a. Perseroan Terbatas (PT) :
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc akte perubahan (apabila ada)
3. Asli dan Fc keputusan pengesahan/persetujuan/ perubahan AD sebagai Badan Hukum dari Departemen Kehakiman;
4. Asli dan Fc data akte pendirian perseroan;
5. Asli dan Fc data akte pendirian perubahan AD Perseroan (apabila ada perubahan);
6. Asli dan Fc laporan data akte perubahan AD Perseroan (apabila ada perubahan);
7. Fc KTP susunan pengurus dan pemegang saham;
8. Fc IG;
9. Fc NPWP;
10. Fc lunas PBB tahun terakhir.

b. Perseroan Terbatas (PT) Cabang
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc TDP Pusat yang telah disesuaikan dengan UU-PT;
3. Fc KTP penanggung jawab pimpinan cabang;
4. Surat penunjukan sebagai pimpinan cabang;
5. Fc KTP pimpinan cabang;
6. Fc IG;
7. Fc NPWP ;
8. Fc lunas PBB tahun terakhir.

c. Koperasi
1. Fc Akte Pendirian Koperasi;
2. Fc pengesahan sebagai Badan Hukum dari Departemen Koperasi/Dinas Koperasi;
3. Fc KTP Ketua dan Badan Pengawas;
4. Fc IG;
5. Fc NPWP;
6. Fc lunas PBB tahun terakhir.



d. Perseroan Comanditer (CV)
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh pengadilan;
2. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
3. Foto IG;
4. Fc NPWP ;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

e. Perusahaan Perorangan (PO)
1. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
2. Fc IG;
3. Fc NPWP (apabila ada);
4. Fc lunas PBB tahun terakhir.

f. Badan Usaha Lainnya (BUL)
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG;
4. Fc NPWP;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.


g. Perusahaan Asing
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc KTP/Pasport penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG;
4. Fc NPWP;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

Tanda Daftar Gudang (TDG)


a. Surat Permohonan bermaterai;
b. Fc IMB Site plan berikut gambar denah dan situasi;
c. Fc KTP pemohon;
d. Fc IG;
e. Fc NPWP ;
f. Sertipikat atas Tanah
g. Fc lunas PBB tahun terakhir.

Surat Izin Usaha Konstruksi (SIUJK)


a. Fc akta pendirian badan usaha dan akta perubahannya (khusus untuk pemohon yang berbadan usaha);
b. Fc Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasikan oleh Asosiasi/Lembaga;
c. Fc Surat pengesahan dari instansi yang berwenang;
d. Fc Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP (Pengusaha Kena Pajak);
e. Fc Surat Izin Gangguan
f. Domisili Perusahaan;
g. Tenaga Teknik Perusahaan yang sesuai bidang pekerjaannya dengan melampirkan Fc ijazah, sertifikat tenaga teknik dan KTP;
h. Tenaga Ahli Perusahaan yang berpengalaman sesuai bidang pekerjaannya dengan melampirkan ijazah Perguruan Tinggi dan KTP;
i. Pas foto terakhir Direktur/Pimpinan badan usaha sebanyak 2 (dua) lembar dengan ukuran 4 x 6 cm, berwarna;
j. Surat Pernyataan dari Tenaga Teknik dan Tenaga Ahli bahwa yang bersangkutan benar-benar bekerja pada perusahaan ybs.

Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)


a. Surat Permohonan bermaterai;
b. FC. IMB sesuai fungsi;
c. FC. IG (HO);
d. FC. UKL/UPL/SPPL bagi perusahaan yang tidak wajib AMDAL;
e. FC. KTP Pemohon;
f. FC. Akte Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan hukum;
g. FC. Sertifikat atas tanah / bukti perolehan tanah;
h. FC. lunas PBB terakhir.

Izin Usaha Toko Moderen (SIUTM)


a. Perseroan Terbatas (PT) :
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc akte perubahan (apabila ada)
3. Asli dan Fc keputusan pengesahan/persetujuan/ perubahan AD sebagai Badan Hukum dari Departemen Kehakiman;
4. Asli dan Fc akte pendirian perseroan;
5. Asli dan Fc data akte pendirian perubahan AD Perseroan (apabila ada perubahan);
6. Asli dan Fc laporan data akte perubahan AD Perseroan (apabila ada perubahan);
7. Fc KTP susunan pengurus dan pemegang saham;
8. Fc IG/HO;
9. Fc NPWP;
10. Fc lunas PBB tahun terakhir.

b. Perseroan Terbatas (PT) Cabang
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc TDP Pusat yang telah disesuaikan dengan UU-PT;
3. Fc KTP penanggung jawab pimpinan cabang;
4. Surat penunjukan sebagai pimpinan cabang;
5. Fc KTP pimpinan cabang;
6. Fc IG/HO;
7. Fc NPWP;
8. Fc lunas PBB tahun terakhir.

c. Koperasi
1. Fc Akte Pendirian Koperasi;
2. Fc pengesahan sebagai Badan Hukum dari Departemen Koperasi/Dinas Koperasi;
3. Fc KTP Ketua dan Badan Pengawas;
4. Fc IG/HO;
5. Fc NPWP;
6. Fc lunas PBB tahun terakhir.

d. Perseroan Comanditer (CV)
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh pengadilan;
2. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG/HO;
4. Fc NPWP;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

e. Perusahaan Perorangan (PO)
1. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
2. Fc IG/HO;
3. Fc NPWP ;
4. Fc lunas PBB tahun terakhir.


f. Badan Usaha Lainnya (BUL)
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG/HO;
4. Fc NPWP ;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

g. Perusahaan Asing
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc KTP/Pasport penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG/HO;
4. Fc NPWP;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (IUP2T)


a. Surat Permohonan bermaterai;
b. FC. IG (HO);
c. FC. KTP Penanggung jawab perusahaan;
d. FC. Perjanjian Sewa/Beli Tempat Usaha;
e. Site Plan Pasar;
f. Pas Photo ukuran 3 X 4 sebanyak 2 buah;
g. Surat Keterangan dari Kepala Pasar selaku penanggung jawab pasar.

Izin Usaha Pusat Pembelanjaan (IUPP)


a. Perseroan Terbatas (PT) :
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc akte perubahan (apabila ada)
3. Asli dan Fc keputusan pengesahan/persetujuan/ perubahan AD sebagai Badan Hukum dari Departemen Kehakiman;
4. Asli dan Fc akte pendirian perseroan;
5. Asli dan Fc data akte pendirian perubahan AD Perseroan (apabila ada perubahan);
6. Asli dan Fc laporan data akte perubahan AD Perseroan (apabila ada perubahan);
7. Fc KTP susunan pengurus dan pemegang saham;
8. Fc IG/HO;
9. Fc NPWP;
10. Fc lunas PBB tahun terakhir.

b. Perseroan Terbatas (PT) Cabang
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc TDP Pusat yang telah disesuaikan dengan UU-PT;
3. Fc KTP penanggung jawab pimpinan cabang;
4. Surat penunjukan sebagai pimpinan cabang;
5. Fc KTP pimpinan cabang;
6. Fc IG/HO;
7. Fc NPWP;
8. Fc lunas PBB tahun terakhir.

c. Koperasi
1. Fc Akte Pendirian Koperasi;
2. Fc pengesahan sebagai Badan Hukum dari Departemen Koperasi/Dinas Koperasi;
3. Fc KTP Ketua dan Badan Pengawas;
4. Fc IG/HO;
5. Fc NPWP;
6. Fc lunas PBB tahun terakhir.


d. Perseroan Comanditer (CV)
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh pengadilan;
2. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG/HO;
4. Fc NPWP;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

e. Perusahaan Perorangan (PO)
1. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
2. Fc IG/HO;
3. Fc NPWP ;
4. Fc lunas PBB tahun terakhir.


f. Badan Usaha Lainnya (BUL)
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG/HO;
4. Fc NPWP ;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

g. Perusahaan Asing
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc KTP/Pasport penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG/HO;
4. Fc NPWP;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

Persetujuaan Penyelengaraan Pameran Dalam Negeri Lokal


a. Perseroan Terbatas (PT) :
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc akte perubahan (apabila ada)
3. Asli dan Fc keputusan pengesahan/persetujuan/ perubahan AD sebagai Badan Hukum dari Departemen Kehakiman;
4. Asli dan Fc data akte pendirian perseroan;
5. Asli dan Fc data akte pendirian perubahan AD Perseroan (apabila ada perubahan);
6. Asli dan Fc laporan data akte perubahan AD Perseroan (apabila ada perubahan);
7. Fc KTP susunan pengurus dan pemegang saham;
8. Fc IG/HO;
9. Fc NPWP;
10. Fc lunas PBB tahun terakhir.

b. Perseroan Terbatas (PT) Cabang
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc TDP Pusat yang telah disesuaikan dengan UU-PT;
3. Fc KTP penanggung jawab pimpinan cabang;
4. Surat penunjukan sebagai pimpinan cabang;
5. Fc KTP pimpinan cabang;
6. Fc IG/HO;
7. Fc NPWP ;
8. Fc lunas PBB tahun terakhir.

c. Koperasi
1. Fc Akte Pendirian Koperasi;
2. Fc pengesahan sebagai Badan Hukum dari Departemen Koperasi/Dinas Koperasi;
3. Fc KTP Ketua dan Badan Pengawas;
4. Fc IG/HO;
5. Fc NPWP;
6. Fc lunas PBB tahun terakhir.
d. Perseroan Comanditer (CV)
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh pengadilan;
2. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG/HO;
4. Fc NPWP ;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

e. Perusahaan Perorangan (PO)
1. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
2. Fc IG/HO;
3. Fc NPWP ;
4. Fc lunas PBB tahun terakhir.

f. Badan Usaha Lainnya (BUL)
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG/HO;
4. Fc NPWP ;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

g. Perusahaan Asing
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc KTP/Pasport penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG/HO;
4. Fc NPWP;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

Surat Tanda Daftar Usaha Waralaba (STPW)


a. Perseroan Terbatas (PT) :
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc akte perubahan (apabila ada)
3. Asli dan Fc keputusan pengesahan/persetujuan/ perubahan AD sebagai Badan Hukum dari Departemen Kehakiman;
4. Asli dan Fc data akte pendirian perseroan;
5. Asli dan Fc data akte pendirian perubahan AD Perseroan (apabila ada perubahan);
6. Asli dan Fc laporan data akte perubahan AD Perseroan (apabila ada perubahan);
7. Fc KTP susunan pengurus dan pemegang saham;
8. Fc IG/HO;
9. Fc NPWP;
10. Fc lunas PBB tahun terakhir.

b. Perseroan Terbatas (PT) Cabang
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc TDP Pusat yang telah disesuaikan dengan UU-PT;
3. Fc KTP penanggung jawab pimpinan cabang;
4. Surat penunjukan sebagai pimpinan cabang;
5. Fc KTP pimpinan cabang;
6. Fc IG/HO;
7. Fc NPWP ;
8. Fc lunas PBB tahun terakhir.

c. Koperasi
1. Fc Akte Pendirian Koperasi;
2. Fc pengesahan sebagai Badan Hukum dari Departemen Koperasi/Dinas Koperasi;
3. Fc KTP Ketua dan Badan Pengawas;
4. Fc IG/HO;
5. Fc NPWP;
6. Fc lunas PBB tahun terakhir.

d. Perseroan Comanditer (CV)
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh pengadilan;
2. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG/HO;
4. Fc NPWP ;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

e. Perusahaan Perorangan (PO)
1. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
2. Fc IG/HO;
3. Fc NPWP ;
4. Fc lunas PBB tahun terakhir.

f. Badan Usaha Lainnya (BUL)
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc KTP penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG/HO;
4. Fc NPWP ;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

g. Perusahaan Asing
1. Fc Akte Pendirian Perusahaan;
2. Fc KTP/Pasport penanggung jawab perusahaan;
3. Fc IG/HO;
4. Fc NPWP;
5. Fc lunas PBB tahun terakhir.

Izin Pemakaian Kios (IPK)


a. Surat Permohonan bermaterai;
b. FC. IG (HO);
c. FC. KTP Penanggung jawab perusahaan;
d. FC. Perjanjian Sewa/Beli Tempat Usaha;
e. Site Plan Pasar;
f. Pas Photo ukuran 3 X 4 sebanyak 2 buah;
g. Surat Keterangan dari Kepala Pasar selaku penanggung jawab pasar.

Izin Usaha Industri (IUI)


a. Surat Permohonan bermaterai;
b. FC. IMB / Site Plan / Pemeriksaan lapangan;
c. FC. Surat Ijin Lokasi/PPR;
d. FC. IG (HO);
e. FC. KTP, NPWP;
f. Rancangan tata letak instalasi, mesin/ peralatan;
g. FC. Akte Pendirian Perusahaan dan atau perubahannya khusus bagi perusahaan yang berbentuk PT telah disahkan oleh Menteri Hukum & HAM;
h. Bagan Alir proses dilengkapi dengan Daftar Bahan baku/Penunjang dan bagan alir pengolahan limbah;
i. FC. UKL/UPL/SPPL bagi Perusahaan tidak wajib AMDAL.

Izin Perluasan (IP)


a. Surat Permohonan bermaterai;
b. FC. IMB / Site Plan / Pemeriksaan lapangan;
c. FC. Surat Ijin Lokasi/PPR;
d. FC. IG (HO);
e. FC. KTP, NPWP;
f. Rancangan tata letak instalasi, mesin/ peralatan;
g. FC. Akte Pendirian Perusahaan dan atau perubahannya khusus bagi perusahaan yang berbentuk PT telah disahkan oleh Menteri Hukum & HAM;
h. Bagan Alir proses dilengkapi dengan Daftar Bahan baku/Penunjang dan bagan alir pengolahan limbah; FC. UKL/UPL/SPPL bagi Perusahaan tidak wajib AMDAL.

Izin Pembuangan Air Limbah (IPAL)


PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon.
2. Formulir permohonan perizinan yang didalamnya memuat informasi tentang:
a) identitas pemohon izin ;
b) ruang lingkup air limbah yang akan dimohonkan izin ;
c) sumber dan karakteristik air limbah ;
d) sistem pengelolaan air limbah untuk memenuhi kualitas air limbah yang akan dibuang ;
e) debit, volume dan kualitas air limbah;
f) lokasi titik penaatan dan pembuangan air limbah ;
g) jenis dan kapasitas produksi bulanan senyatanya ;
h) jenis dan jumlah bahan baku yang akan digunakan ;
i) hasil pemantauan kualitas sumber air ;
j) sarana dan prosedur penanggulangan keadaan darurat
3. Fotocopy Izin lokasi, Izin usaha, Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Surat Izin Penggunaan/Pengusahaan Air Tanah (SIPA);
4. Fotocopy akta pendirian perusahaan yang telah dilegalisasi;
5. Fotocopy izin gangguan yang telah dilegalisasi;

PERSYARATAN TEKNIS
1. Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL, UKL-UPL, atau SPPL);
2. Gambar konstruksi Instalasi Pengolahan Air Limbah ;
3. Neraca penggunaan air;
4. Nota Perhitungan Desain Teknis IPAL;
5. Rekaman hasil analisa kualitas air limbah dari laboratorium rujukan sekurang-kurangnya dalam tiga bulan terakhir bagi kegiatan yang beroperasi;
6. Surat pernyataan akan melakukan pengelolaan air limbah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan atau pemulihan kualitas sumber air yang tercemar akibat pembuangan air limbah dari usaha dan atau kegiatannya.
7. Memberikan fotocopy hasil kajian pembuangan air limbah yang memuat informasi tentang :
a) kajian dampak pembuangan air limbah terhadap pembudidayaan ikan, hewan dan tanaman, kualitas tanah dan air tanah, dan kesehatan masyarakat.
b) upaya pencegahan pencemaran, meminimalisir air limbah, efisiensi energi dan sumber daya yang dilakukan penanggungjawab usaha dan atau kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan air limbah
c) kajian dampak pembuangan air limbah dapat diambil dari dokumen lingkungan yang telah mengkaji dampak pembuangan air limbah terhadap pembudidayaan ikan, hewan dan tanaman, kualitas tanah dan air tanah, dan kesehatan masyarakat dengan lengkap.
d) rencana penanggulangan pencemaran dalam keadaan darurat.

PERSYARATAN HERREGISTRASI:
1. Surat Izin Pembuangan Air Limbah asli;
2. Hasil rekaman hasil analisa kualitas air limbah dari laboratorium rujukan terbaru.

Izin Penyimpanan Limbah B3


PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon.
2. Formulir permohonan perizinan yang didalamnya memuat informasi tentang:
a) identitas pemohon izin ;
b) ruang lingkup air limbah yang akan dimohonkan izin ;
c) sumber dan karakteristik air limbah ;
d) sistem pengelolaan air limbah untuk memenuhi kualitas air limbah yang akan dibuang ;
e) debit, volume dan kualitas air limbah;
f) lokasi titik penaatan dan pembuangan air limbah ;
g) jenis dan kapasitas produksi bulanan senyatanya ;
h) jenis dan jumlah bahan baku yang akan digunakan ;
i) hasil pemantauan kualitas sumber air ;
j) sarana dan prosedur penanggulangan keadaan darurat
3. Fotocopy Izin lokasi, Izin usaha, Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Surat Izin Penggunaan/Pengusahaan Air Tanah (SIPA);
4. Fotocopy akta pendirian perusahaan yang telah dilegalisasi;
5. Fotocopy izin gangguan yang telah dilegalisasi;

PERSYARATAN TEKNIS
1. Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL, UKL-UPL, atau SPPL);
2. Gambar konstruksi Instalasi Pengolahan Air Limbah ;
3. Neraca penggunaan air;
4. Nota Perhitungan Desain Teknis IPAL;
5. Rekaman hasil analisa kualitas air limbah dari laboratorium rujukan sekurang-kurangnya dalam tiga bulan terakhir bagi kegiatan yang beroperasi;
6. Surat pernyataan akan melakukan pengelolaan air limbah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan atau pemulihan kualitas sumber air yang tercemar akibat pembuangan air limbah dari usaha dan atau kegiatannya.
7. Memberikan fotocopy hasil kajian pembuangan air limbah yang memuat informasi tentang :
a) kajian dampak pembuangan air limbah terhadap pembudidayaan ikan, hewan dan tanaman, kualitas tanah dan air tanah, dan kesehatan masyarakat.
b) upaya pencegahan pencemaran, meminimalisir air limbah, efisiensi energi dan sumber daya yang dilakukan penanggungjawab usaha dan atau kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan air limbah
c) kajian dampak pembuangan air limbah dapat diambil dari dokumen lingkungan yang telah mengkaji dampak pembuangan air limbah terhadap pembudidayaan ikan, hewan dan tanaman, kualitas tanah dan air tanah, dan kesehatan masyarakat dengan lengkap.
d) rencana penanggulangan pencemaran dalam keadaan darurat.


PERSYARATAN HERREGISTRASI:
1. Surat Izin Pembuangan Air Limbah asli;
2. Hasil rekaman hasil analisa kualitas air limbah dari laboratorium rujukan terbaru.

Izin Pengumpulan Limbah B3


PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon.
2. Formulir permohonan perizinan yang didalamnya memuat informasi tentang:
a) identitas pemohon izin ;
b) ruang lingkup air limbah yang akan dimohonkan izin ;
c) sumber dan karakteristik air limbah ;
d) sistem pengelolaan air limbah untuk memenuhi kualitas air limbah yang akan dibuang ;
e) debit, volume dan kualitas air limbah;
f) lokasi titik penaatan dan pembuangan air limbah ;
g) jenis dan kapasitas produksi bulanan senyatanya ;
h) jenis dan jumlah bahan baku yang akan digunakan ;
i) hasil pemantauan kualitas sumber air ;
j) sarana dan prosedur penanggulangan keadaan darurat
3. Fotocopy Izin lokasi, Izin usaha, Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Surat Izin Penggunaan/Pengusahaan Air Tanah (SIPA);
4. Fotocopy akta pendirian perusahaan yang telah dilegalisasi;
5. Fotocopy izin gangguan yang telah dilegalisasi;

PERSYARATAN TEKNIS
1. Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL, UKL-UPL, atau SPPL);
2. Gambar konstruksi Instalasi Pengolahan Air Limbah ;
3. Neraca penggunaan air;
4. Nota Perhitungan Desain Teknis IPAL;
5. Rekaman hasil analisa kualitas air limbah dari laboratorium rujukan sekurang-kurangnya dalam tiga bulan terakhir bagi kegiatan yang beroperasi;
6. Surat pernyataan akan melakukan pengelolaan air limbah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan atau pemulihan kualitas sumber air yang tercemar akibat pembuangan air limbah dari usaha dan atau kegiatannya.
7. Memberikan fotocopy hasil kajian pembuangan air limbah yang memuat informasi tentang :
a) kajian dampak pembuangan air limbah terhadap pembudidayaan ikan, hewan dan tanaman, kualitas tanah dan air tanah, dan kesehatan masyarakat.
b) upaya pencegahan pencemaran, meminimalisir air limbah, efisiensi energi dan sumber daya yang dilakukan penanggungjawab usaha dan atau kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan air limbah
c) kajian dampak pembuangan air limbah dapat diambil dari dokumen lingkungan yang telah mengkaji dampak pembuangan air limbah terhadap pembudidayaan ikan, hewan dan tanaman, kualitas tanah dan air tanah, dan kesehatan masyarakat dengan lengkap.
d) rencana penanggulangan pencemaran dalam keadaan darurat.

PERSYARATAN HERREGISTRASI:
a. Surat Izin Pembuangan Air Limbah asli;
b. Hasil rekaman hasil analisa kualitas air limbah dari laboratorium rujukan terbaru.

Izin Usaha Angkutan (IUA)


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC. IG/HO (Khusus bagi perusahaan berbadan usaha);
3. FC. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
4. FC. Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi (khusus bagi perusahaan berbadan usaha);
5. FC. KTP pemohon;
6. Surat Keterangan Domisili Usaha Angkutan dari Kelurahan setempat (bagi perusahaan yang tidak bergerak di bidang usaha angkutan, cukup dengan keterangan domisili perusahaan sesuai bidangnya);
7. FC. masing-masing STNK dan Buku Uji Kendaraan yang dimiliki;
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Menyediakan Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor (bermaterai).

Petikan Izin Usaha Angkutan


1. Surat Permohonan;
2. Fotcopy Kartu Tanda Penduduk;
3. Fotocopy Surat Izin Usaha Angkutan;
4. Petikan Izin Usaha Angkutan untuk masing-masing kendaraan;
5. Fotocopy STNK, Buku Uji Kendaraan untuk masing-masing Kendaraan.

Izin Itrayek (IT)


a. Surat Permohonan bermaterai (dilegalisasi oleh Organda Kota Cimahi atau KKU, kecuali untuk angkutan tidak dalam trayek);
b. FC. KTP pemohon;
c. FC. STNK yang berlaku;
d. FC. Buku Uji Kendaraan yang masih berlaku (lengkap);
e. Izin Trayek Lama dan Kartu Pengawasan asli;
f. FC. Izin Usaha Angkutan;
g. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan.

Kartu Pengawasan Izin Trayek


a. Surat Permohonan;
b. FC. KTP;
c. FC. STNK;
d. FC. Buku Uji Kendaraan;
e. Kartu Pengawasan asli; FC SK Izin Trayek.

Izin Operasional Tidak Dalam Trayek


a. Surat Permohonan bermaterai (dilegalisasi oleh Organda Kota Cimahi atau KKU, kecuali untuk angkutan tidak dalam trayek);
b. FC. KTP pemohon;
c. FC. STNK yang berlaku;
d. FC. Buku Uji Kendaraan yang masih berlaku (lengkap);
e. Izin Trayek Lama dan Kartu Pengawasan asli;
f. FC. Izin Usaha Angkutan;
g. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan.

Kartu Pengawasan Izin Operasional Tidak Dalam Trayek


a. Surat Permohonan;
b. FC. KTP;
c. FC. STNK;
d. FC. Buku Uji Kendaraan;
e. Kartu Pengawasan asli;
f. FC SK Izin Trayek.

Izin Penyelenggaraan Usaha Parkir


a. Surat permohonan bermaterai;
b. FC. Izin Gangguan lokasi parkir;
c. FC. KTP pemohon;
d. FC. NPWP;
e. Surat Keterangan Domisili Usaha dari kelurahan dan diketahui oleh Camat setempat;
f. FC. Akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan usaha);
g. Rekomendasi mengenai Analisa Dampak Lalu Lintas (Andalalin) dari Dinas Perhubungan Kota Cimahi;
h. Rekomendasi teknis hasil perhitungan Satuan Ruang Parkir (SRP) untuk kondisi parkir off street dari Dinas Perhubungan Kota Cimahi FC. Bukti kepemilikan atas tanah.

Izin Mendirikan Klinik (Pratama dan Utama)


a. Foto Copy KTP
b. Foto Copy Akte Notaris pendirian Badan Hukum
c. Foto Copy Surat Izin Gangguan (SIG)
d. Profil Klinik yang akan didirikan
e. Foto Copy bukti kepemilikan/Penggunaan tanah/izin penggunaan bangunan/surat perjanjian kontrak minimal 5 tahun
f. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku dalam penyelenggaraan Klinik yang ditandatangani oleh Pemilik diketahui Pimpinan Klinik Fotokopi rekomendasi Dokumen Lingkungan (SPPL), UKL/UPL (khusus rawat inap);

Izin Operasional Klinik (Pratama dan Utama)


Foto Copy Surat Izin Mendirikan Klinik
Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Denah Ruangan dan Denah Lokasi klinik.
Pimpinan/Penanggung jawab klinik melengkapi :
Surat pengangkatan sebagai Penanggung jawab Klinik
Surat pernyataan bersedia sebagai Penanggung jawab Klinik (bermaterai)
Foto Copy Surat Ijin Praktek (SIP) yang masih berlaku di tempat tersebut
Masing-masing tenaga kesehatan melengkapi :
Surat pernyataan bersedia sebagai tenaga kesehatan di klinik (bermaterai)
Foto Copy Surat Ijin Praktek (SIP)/Surat Izin Kerja (SIK) yang masih berlaku di tempat tersebut
Surat kerjasama pengelolaan limbah medis dengan institusi yang telah mendapat izin dari Menteri Lingkungan Hidup

Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C dan D


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC. KTP dan NPWP Penanggungjawab/ NPWP Badan usaha;
3. FC. PPR/Izin Lokasi, IMB sesuai fungsi dan IG/HO;
4. FC. Rekomendasi AMDAL atau UKL-UPL dan ANDALALIN;
5. Studi Kelayakan dan Master Plan Rumah Sakit;
6. FC. Sertifikat Tanah;
7. Surat Status Kepemilikan disertai FC. Akta pendirian Badan Usaha (yayasan, PT, Perkumpulan dan Perusahaan Umum);
8. Rekomendasi Mendirikan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Kota Cimahi;
9. Penamaan Rumah Sakit (tidak boleh ada tambahan internasional, kelas dunia, world class dan Global);
10. Surat Pernyataan yang menyatakan tunduk dan patuh pada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan.

Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C dan D


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC. KTP dan NPWP Penanggungjawab/ NPWP Badan usaha;
3. FC. Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit;
4. Suat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
5. Daftar isian ruangan di Rumah Sakit;
6. Daftar isian prasarana di Rumah Sakit;
7. Daftar isian Susunan Organisasi dan Ketenagaan (Medik, Paramedik dan Non Medik) dengan lampiran ijasah dan Surat Izin yang mendukung profesinya (SIK, SIP, SIAA dll);
8. Daftar tarif pelayanan Rumah Sakit;
9. Daftar obat-obatan yang digunakan
10. Denah Rumah Sakit dan jaringan listrik, air limbah, air bersih, gas medik dan tabung pemadam kebakaran;
11. Standar Operasional Prosedur (SOP) Rumah Sakit;
12. Surat Pernyataan yang menyatakan tunduk dan patuh pada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan.

Izin Pengobatan Tradisional


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC IMB dan IG (HO);
3. FC. KTP pemohon;
4. Surat ijin atasan bagi PNS/TNI/POLRI;
5. Rekomendasi dari Asosiasi/Organisasi Profesi di bidang Pengobatan Tradisional yang dimiliki/Kemenag/ Kejaksaan (sesuai dengan jenis Batra);
6. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
7. FC. sertifikat/ijazah pengobatan tradisional yang dimiliki;
8. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga tempat penyelenggaraan pengobatan tradisional;
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
10. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar;

Izin Penyelengaraaan Apotek


PERSYARATAN APOTEKER PENGELOLA APOTIK :
1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC. KTP dan NPWP;
3. FC. SIPA (Surat Izin Praktek Apoteker);
4. FC. SIKTTK (Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian);
5. Surat ijin atasan bagi PNS/TNI/POLRIdan pegawai instansi pemerintah lainnya;
6. Denah ruangan dan daftar alat dan obat yang digunakan;
7. Akte perjanjian kerjasama Apoteker & Pemilik Sarana Apotik (apabila Apotik bukan milik sendiri);
8. Daftar Tenaga Kefarmasian;
9. Surat pernyataan tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotik di apotik lain;
PERSYARATAN PEMILIK SARANA APOTIK :
1. FC. KTP dan NPWP;
2. FC IMB dan IG (HO);
3. FC. Lunas PBB tahun terakhir;
4. Akte Pendirian perusahaan (bila berbadan usaha);
5. Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat;
6. Surat keterangan tidak pernah terlibat pelanggaran perundang-undangan di bidang obat.

Izin Labolatorium


PERSYARATAN UMUM:

1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC KTP pemohon;
3. FC IMB dan IG (HO);
4. Akte Pendirian Laboratorium;
5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu;
6. Denah lokasi dan denah bangunan yang diusulkan
7. Data kelangkapan bangunan dan peralatan;
8. Rencana kegiatan pelayanan & tarif pemeriksaan;
9. Penanggung jawab & Tenaga Teknis Laboratorium, melengkapi
- Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab (dokter) dan Tenaga teknis (dokter/analis kesehatan) dari ybs;
- Fc. KTP dan Surat Izin Prakter (SIP) dokter dan Surat Izin Kerja (SIK) tenaga D3 Analis Kesehatan yang masih berlaku;
- Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (PNS/TNI/POLRI);
10. FC. Rekomendasi Dokumen Lingkungan (UKL-UPL, SPPL )
11. Surat kerjasama pengelolaan limbah medis dengan institusi yang telah mendapat izin dari Menteri Lingkungan Hidup.


PERSYARATAN KHUSUS

1. Peningkatan atau perubahan klasifikasi laboratorium kesehatan swasta didasarkan pada tingkat / strata akreditasi.
2. Kewenangan untuk melakukan pemeriksaan tertentu memerlukan akreditasi sesuai dengan tingkatnya.
3. Ketentuan persyaratan kemampuan pemeriksaan minimal dan akreditasi laboratorium kesehatan swasta ditetapkan oleh Walikota.
4. Dokter praktek yang melakukan kegiatan laboratorium klinik untuk kepentingan pasiennya, harus mempunyai ijin sebagaimana diatur dalam peraturan ini, kecuali kegiatannya terbatas berupa pemeriksaan sederhana dan cepat.
5. Laboratorium kesehatan Swasta diwajibkan menyelenggarakan pemantapan mutu internal dan mengikuti kegiatan pemantapan mutu yang diselenggarakan Pemerintah;
6. Setiap Laboratorium kesehatan swasta diwajibkan menyelenggarakan upaya keselamatan kerja;
7. Setiap laboratorium kesehatan swasta diwajibkan melaksanakan pencatatan pelaksanaan pemeriksaan dan pelaporan berkala mengenai hasil kegiatan dan hal-hal khusus lainnya;
8. Setiap laboratorium kesehatan swasta diwajibkan menyimpan dokumen mengenai :
 a. Surat permintaan pemeriksaan
 b. Hasil pemeriksaan
 c. Hasil pemantapan mutu
 d. Hasil rujukan
9. Penyimpanan dan pemusnahan dokumen sebagaimana dimaksud ayat (5) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
10. Penanggung Jawab Laboratorium Kesehatan Swasta harus sesuai dengan klasifikasinya dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Untuk laboratorium klinik pratama, minimal seorang Sarjana Kedokteran / sarjana Kedokteran Gigi / Sarjana Farmasi / Sarjana Biologi atau Sarjana Biokimia dan telah mempunyai pengalaman kerja teknis laboratorium minimal 3 (tiga) tahun di laboratorium klinik.
b. Untuk laboratorium klinik utama minimal seorang dokter spesialis patologi klinik.
c. Untuk laboratorium klinik khusus minimal seorang dokter spesialis sesuai dengan bidang pemeriksaan laboratorium klinik khusus.
d. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung untuk penanggungjawab teknis yang bekerja ditempat lain atau sebagai PNS
11. Persyaratan tenaga teknis untuk laboratorium kesehatan swasta harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Untuk laboratorium Klinik Pratama minimal 2 (dua) orang analis kesehatan strata D3 dan 1 (satu) orang perawat kesehatan strata D3.
b. Untuk Laboratorium Klinik Utama minimal 1 (satu) orang sarjana kedokteran / sarjana farmasi / sarjana biokimia dan 3 ( tiga ) orang tenaga analis kesehatan strata D3 dan 1 ( satu ) orang perawat kesehatan strata D3.
c. Untuk Laboratorium Klinik Khusus minimal 1 (satu) orang sarjana kedokteran / sarjana biologi atau sarjana lainnya yang sesuai dengan bidang pelayanannya dan 1 (satu) orang analis kesehatan strata 3 atau 1 (satu) orang tenaga teknis, dan telah mendapat pelatihan resmi di bidang pemeriksaan yang bersangkutan dan 1 (satu) orang perawat kesehatan strata D3.

Izin Penyelengaraan Radiologi (Rontgen)


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC KTP pemohon;
3. FC IMB dan IG (HO);
4. Akte Pendirian Perusahaan (bila berbadan usaha);
5. Surat Izin Pesawat dari instansi yang berwenang (BAPETEN);
6. Daftar sarana alat kedokteran yang digunakan;
7. Peta lokasi dan denah ruangan/bangunan;
8. Dokter penanggung jawab melengkapi :
- Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan;
- Rekomendasi dari Persatuan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI);
- Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja/ FC. SK Pensiun;
- FC. KTP dan SIP dokter;
9. Radiografer melengkapi :
- - FC. KTP dan Ijazah Radiologi;
- - Surat pernyataan kesediaan dan bertanggung jawab utk melaksanakan pekerjaan di pelayanan radiologi;
- - Rekomendasi dari Persatuan Ahli Radiologi Indonesia (PARI).
10. Rekomendasi dari Puskesmas setempat.

Izin Optikal


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC. KTP pemohon;
3. FC. IMB dan IG/HO;
4. Peta lokasi sebagai petunjuk wilayah tempat domisili;
5. Daftar Peralatan yang digunakan;
6. Daftar pegawai serta jabatan/fungsinya;
7. FC. Akte Pendirian Perusahaan Optik (bagi yang berbadan usaha);
8. Surat rekomendasi dari Perhimpunan Seminat Lensa Kontak untuk penanggung jawab laboratorium lensa kontak;
9. Denah Ruangan (ruang kerja, ruang periksa, ruang pemasangan dan ruang tunggu);
10. Surat pernyataan Dokter ahli Mata untuk menjadi penanggung jawab laboratorium lensa kontak / klinik khusus lensa kontak dengan kelengkapan :
• FC. Sertifikat pelatihan di bidang lensa kontak;
• Surat perjanjian pemilik optik dengan penanggung jawab laboratorium lensa kontak / klinik khusus lensa kontak;
• FC. SIP dokter spesialis mata;
• Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar;
11. Surat pernyataan kesediaan Refraksionis Optisien (RO) sebagai penanggung jawab teknik / pelaksana langsung pada optikal tersebut dengan kelengkapan :
- Surat ket. tidak buta warna dari Puskesmas setempat;
- Surat keterangan sehat dari Puskesmas setempat;
- Surat perjanjian pemilik optik dengan RO tersebut;
- Surat izin atasan langsung bagi RO PNS/TNI/POLRI;
- FC. Surat Izin Kerja RO;
- FC. KTP;
- Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar;
12. Rekomendasi dari Puskesmas setempat;
13. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IROPIN/GAPOPIN);
14. Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optikal tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan (bila belum memiliki lab sendiri);

Persyaratan khusus
1. Penyelenggaraan optikal harus memiliki sekurang-kurangnya seorang ahli Refraksionis Optisien yang bekerja penuh sebagai penanggung jawab teknis
2. Penanggung jawab optikal sekurang-kurangnya harus memiliki ijazah D3 Refraksionis Optisien.
3. Penyelenggaraan laboratorium lensa kontak maupun klinik khusus lensa kontak harus memiliki penanggung jawab seorang Dokter Ahli Mata yang telah memiliki sertifikat dibidang lensa kontak.
4. Ruang usaha optikal diwajibkan memiliki syarat-syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan;
5. Optikal harus memiliki peralatan sesuai dengan standar yang berlaku.
6. Apabila tidak memiliki laboratorium sendiri wajib mempunyai kesepakatan kerjasama dengan laboratorium kacamata yang mampu memproses lensa dan memiliki mesin-mesin tertentu.

Izin Sarana Pelayanan Rehabilitasi Penyalahgunaan NAPZA


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC. IMB dan IUUG/HO;
3. FC. Akte Notaris pendirian sarana pelayanan (bagi yang berbadan hukum);
4. Surat pernyataan kesediaan dokter sebagai penanggung jawab medik;
5. Rekomendasi Puskesmas;
6. Struktur Organisasi;
7. Surat keterangan domisili untuk kegiatan pelayanan rehabilitasi penyalahgunaan dan ketergantungan NAPZA dari Camat setempat;
8. Daftar ketenagaan;
9. Program & tarif yang akan diselenggarakan Daftar sarana dan prasarana yang digunakan (ruangan, alat-alat yang digunakan).

Izin Toko Obat


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC IMB dan IG (HO);
3. FC KTP pemohon;
4. Penanggung jawab toko obat, melengkapi :
- FC KTP;
- FC. SIKTTK (Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian);
- Surat pernyataan sebagai penanggung jawab sebanyak-banyaknya untuk 2 toko obat.
- FC. SIKTTK yang telah dimiliki (bila lebih dari satu Toko Obat)

Izin Toko Alat Kesehatan


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC IMB dan IG (HO);
3. FC KTP pemohon;
4. Penanggung jawab toko ALKES, melengkapi :
- FC KTP;
- FC. SIKTTK (Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian);
- Surat pernyataan sebagai penanggung jawab sebanyak-banyaknya untuk 2 toko ALKES. FC. SIKTTK yang telah dimiliki (bila lebih dari satu Toko ALKES)

Izin Bejana Tekan


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC IMB, Site Plan berikut lampiran gambar denah dan situasi;
3. FC. IG (HO) dan TDP;
4. FC Surat Izin Lokasi (bagi perusahaan baru);
5. FC KTP penanggung jawab perusahaan dan NPWP Perusahaan;
6. FC Akte Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar yang sudah disahkan;
7. FC tanda pelunasan PBB tahun terakhir sesuai dengan peruntukan tanah
8. FC Sertifikat atas tanah / bukti perolehan tanah;
9. Hasil uji kelayakan pesawat;
10. Rancangan tata letak instalasi, mesin/peralatan & perlengkapan bangunan industri yang telah disetujui oleh pimpinan perusahaan pemohon atau yang dikuasakan;
11. Bagan Alir proses dilengkapi dengan Daftar Bahan baku/Penunjang dan bagan alir pengolahan limbah;
12. FC UKL/UPL/SPPL/ bagi Perusahaan tidak wajib AMDAL.

Izin Pesawat Uap


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. IMB dilengkapi Site Plan berikut lampiran gambar denah dan situasi;
3. FC. IG/HO;
4. FC KTP penanggung jawab perusahaan dan NPWP Perusahaan;
5. FC Akte Pendirian Perusahaan;
6. FC tanda pelunasan PBB tahun terakhir;
7. Rancangan tata letak instalasi, mesin/peralatan & perlengkapan bangunan industri yang telah disetujui oleh perusahaan atau yang dikuasakan;
8. FC. Izin Penyimpanan dan/atau Pengumpulan limbah B3
9. FC Sertifikat Operator Boiller;
10. Salinan Hasil Pemeriksaan Pertama/Baru dan terakhir Pesawat Uap;
11. FC Salinan Hasil Uji Toxicity dan TCLP untuk Fly Ash dan Bottom Ash;
12. FC Salinan Hasil Pengukuran emisi udara dan ambient untuk periode 1 tahun;
13. FC UKL/UPL/SPPL/ bagi Perusahaan tidak wajib AMDAL.

Izin Pesawat Pembangkit Listrik


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC. IMB, Site Plan berikut lampiran gambar denah dan situasi;
3. FC. IG dan TDP;
4. FC. Surat Izin Lokasi (bagi perusahaan baru);
5. FC. KTP penanggung jawab perusahaan dan NPWP Perusahaan;
6. FC. Akte Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar yang sudah disahkan;
7. FC. tanda pelunasan PBB tahun terakhir sesuai tempat peruntukan tanah;
8. FC. Sertifikat atas tanah / bukti perolehan tanah;
9. Hasil uji kelayakan pesawat;
10. Rancangan tata letak instalasi, mesin/peralatan & perlengkapan bangunan industri yang telah disetujui oleh pimpinan perusahaan pemohon atau yang dikuasakan;
11. Bagan Alir proses dilengkapi dengan Daftar Bahan baku/Penunjang dan bagan alir pengolahan limbah;
12. FC. UKL/UPL/SPPL/ bagi Perusahaan tidak wajib AMDAL.

Izin Instalasi Listrik


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC. IMB, Site Plan berikut lampiran gambar denah dan situasi;
3. FC. IG dan TDP;
4. FC. Surat Izin Lokasi (bagi perusahaan baru);
5. FC. KTP penanggung jawab perusahaan dan NPWP Perusahaan;
6. FC. Akte Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar yang sudah disahkan;
7. FC. tanda pelunasan PBB tahun terakhir sesuai tempat peruntukan tanah;
8. FC. Sertifikat atas tanah / bukti perolehan tanah;
9. Hasil uji kelayakan pesawat;
10. Rancangan tata letak instalasi, mesin/peralatan & perlengkapan bangunan industri yang telah disetujui oleh pimpinan perusahaan pemohon atau yang dikuasakan;
11. Bagan Alir proses dilengkapi dengan Daftar Bahan baku/Penunjang dan bagan alir pengolahan limbah;
12. FC. UKL/UPL/SPPL/ bagi Perusahaan tidak wajib AMDAL.

Izin Pesawat Angkat Angkut


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC IMB, Site Plan berikut lampiran gambar denah dan situasi;
3. FC. IG dan TDP;
4. FC Surat Izin Lokasi (bagi perusahaan baru);
5. FC KTP penanggung jawab perusahaan dan NPWP Perusahaan;
6. FC Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar yang sudah disahkan;
7. FC tanda pelunasan PBB tahun terakhir sesuai tempat peruntukan tanah;
8. FC Sertifikat atas tanah/bukti perolehan tanah;
9. Hasil uji kelayakan pesawat;
10. Rancangan tata letak instalasi, mesin/peralatan & perlengkap an bangunan industri yang telah disetujui oleh pimpinan perusahaan pemohon atau yang dikuasakan;
11. Bagan Alir proses dilengkapi dengan Daftar Bahan baku/Penunjang dan bagan alir pengolahan limbah;
12. FC UKL/UPL/SPPL/ bagi Perusahaan tidak wajib AMDAL.

Izin Pengawasan dan Instalasi Penyalur Petir


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC IMB, Site Plan berikut lampiran gambar denah dan situasi;
3. FC. IG dan TDP;
4. FC Surat Izin Lokasi (bagi perusahaan baru);
5. FC KTP penanggung jawab perusahaan dan NPWP Perusahaan;
6. FC Akte Pendirian Perusahaan;
7. FC tanda pelunasan PBB tahun terakhir;
8. FC Sertifikat atas tanah / bukti perolehan tanah;
9. Gambar Instalasi Penyalur Petir beserta Grounding
10. Rancangan tata letak instalasi, mesin/peralatan & perlengkap an bangunan industri yang telah disetujui oleh pimpinan perusahaan pemohon atau yang dikuasakan;
11. Bagan Alir proses dilengkapi dengan Daftar Bahan baku/Penunjang dan bagan alir pengolahan limbah;
12. FC UKL/UPL/SPPL/ bagi Perusahaan tidak wajib AMDAL.

Izin Alarm Deteksi Kebakaran


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC IMB, Site Plan berikut lampiran gambar denah dan situasi;
3. FC. IG dan TDP;
4. FC Surat Izin Lokasi (bagi perusahaan baru);
2. FC KTP penanggung jawab perusahaan dan NPWP Perusahaan;
3. FC Akte Pendirian Perusahaan;
4. FC tanda pelunasan PBB tahun terakhir;
5. Gambar Penempatan Alarm Kebakaran
6. Rancangan tata letak instalasi, mesin/peralatan & perlengkap an bangunan industri yang telah disetujui oleh pimpinan perusahaan pemohon atau yang dikuasakan;
7. Bagan Alir proses dilengkapi dengan Daftar Bahan baku/Penunjang dan bagan alir pengolahan limbah;
8. FC UKL/UPL/SPPL/ bagi Perusahaan tidak wajib AMDAL.

Izin Pendidikan Non Formal


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC. IMB dan IG;
3. FC. KTP Penanggung jawab;
4. FC. Akte Pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum;
5. Daftar sarana dan prasarana kursus yang dimiliki sesuai program kursus yang akan diselenggarakan;
6. Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidikan yang tetap maupun tidak tetap;
7. Program dan kurikulum kursus;
8. Daftar ketenagaan dilengkapi dengan rencana sistem evaluasi dan sertifikasi;
9. Rencana manajemen pendidikan (pengendalian mutu dan pembelajaran);
10. Rekomendasi dari HIPKI.

Izin Pendirian Sekolah Swasta


1. Surat Permohonan bermaterai;
2. FC. IMB dan IUUG/HO;
3. FC KTP Penanggung jawab;
4. FC Akte Pendirian yayasan;
5. Hasil studi kelayakan pendirian sekolah;
6. Rencana induk pengembangan sekolah (RIPS);
7. Daftar peserta didik tahun berjalan;
8. Daftar Tenaga Kependidikan (dilengkapi dengan FC.Ijazah yang telah dilegalisir);
9. Daftar Tenaga non Kependidikan (dilengkapi dengan FC. Ijazah yang telah dilegalisir);
10. Kurikulum/Program kegiatan belajar;
11. Daftar Sarana dan Prasarana;
12. SK Daftar Penyelenggara Sekolah dari yayasan.
Catatan:
1) Hasil studi kelayakan pendirian sekolah terdiri dari :
a. Latar belakang dan tujuan pendirian sekolah;
b. Bentuk dan nama sekolah;
c. Lokasi sekolah dan dukungan masyarakat;
d. Sumber peserta didik;
e. Guru dan tenaga kependidikan lainnya serta rencana pengembangannya;
f. Sumber pembiayaan selama lima tahun yang meliputi biaya investasi penyelenggaraan, operasional dan proyeksi aliran dana;
g. Fasilitas lingkungan penunjang penyelengaraan pendidikan;
h. Peta pendidikan;
i. Kesimpulan studi kelayakan
2) Rencana induk pengembangan sekolah (RIPS);
a. Visi dan Misi;
b. Kurikulum;
c. Peserta didik;
d. Ketenagaan;
e. Sarana dan Prasarana;
f. Organisasi;
g. Pembiayaan;
h. Manajemen Sekolah;
i. Peran serta masyarakat;
j. Rencana pentahapan pelaksanaan
3) Hasil Studi kelayakan tentang pendirian satuan pendidikan formal dari segi tata ruang, geografis dan ekologis
4) Hasil Studi kelayakan tentang pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendaftar, keuangan, sosial dan budaya
5) Data mengenai perimbangan antara jumlah satuan pendidikan formal dengan penduduk usia sekolah di wilayah tersebut
6) -Data mengenai perkiraan jarak satuan pendidikan yang diusulkan diantara gugus satuan pendidikan formal sejenis
7) Data mengenai kapasitas daya tampung dan lingkup jangkauan satuan pendidikan formal sejenis yang ada
8) Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk 1 (satu) tahun akademik berikutnya
9) Kurikulum/Program kegiatan belajar;